ויטמין C ו-G6PD

חוסר באנזים dehydrogenase glucose-6-phosphate הוא החסר האנזימטי הנפוץ ביותר בבני אדם.

חסר זה מבטא קבוצה של פגמים תורשתיים על גבי כרומוזום ה-X (לכן שכיח יותר בקרב זכרים) בגללם פעילות האנזים G6PD בכדוריות הדם ירודה בצורה משמעותית.
בעקבות חשיפה לשורה של כימיקלים ותרופות נגרמת אנמיה המוליטית על רקע הרס הכדוריות האדומות. חסר האנזים נמצא בשכיחות הגבוהה ביותר באוכלוסיות ממוצא אפריקני, ים תיכוני ואסייתי, אך גם בתפוצה עולמית. קיימים טיפוסים רבים של האנזים הפגוע ,הנבדלים זה מזה מבחינה גנטית וקלינית. הטיפוסים השכיחים לחסר האנזימטי הם A-G6PD המצוי בשחורים ממוצא אפריקני, והטיפוס הים תיכוני המצוי באוכלוסייה הלבנה.
בישראל נפוץ הטיפוס הים תיכוני, השכיח בארצות הים התיכון, ובתת היבשת ההודית.

צורת החסר הנפוצה ביותר בישראל היא הצורה הים תיכונית. שכיחות החסר האנזימטי היא כ-20% – בקרב יהודים ממוצא עיראקי ויכולה להגיע לכדי 60% בקרב יהודים ממוצא כורדי.
הצורות הקשות יותר של חסר G6PD הן נדירות יותר, והן קשורות באנמיה המוליטית לא ספרוציטית. הגורמים ההמוליטים בחסר האנזים G6PD הם בעיקר מצבי דחק, תרופות ואכילה של גרגירי פול. טרם נקבע גודל השפעתו של כל גורם, לכן, נושא השימוש בתרופות בחולים חסרי האנזים G6PD הוא מקור לוויכוח בנוגע לחלקן בהמוליזה מבחינה איכותית וכמותית.

תפקיד האנזים

גלוקוז-6- פוספאט-דה-הידרוגנאז הוא אנזים מפתח בתחזוקת התא ובשמירה על תפקודו וחיוניותו. תפקוד האנזים חשוב במיוחד בממברנת כדורית הדם האדומה. האנזים מזרז את השלב הראשון
במסלול ההקסו-מונופוספאט, בהפיכת גלוקוז 6 פוספאט ל-6 פוספו-גלוקונו-לקטון ומחזר את ה NADPH-ל-NADP.
בכדורית האדומה מסלול זה הוא המקור היחיד ל-NADPH, אשר הנו חיוני להגנת התא מפני נזק חימצוני, לכן, למרות שהחסר באנזים למעשה קיים בכל תאי הגוף, הכדוריות האדומות חשופות אליו במיוחד. התוצאה העיקרית של החסר באנזים הינה המוליזה.

ההתבטאות הקלינית של חוסר באנזים

מרבית מהאנשים חסרי האנזים G6PD לא יבטאו כל סימן קליני, אך בזכרים הומוזיגוטיים לחסר האנזים G6PD מהטיפוסים A והים תיכוני ,תהיה המוליזה כרונית קלה. הביטוי הקליני העיקרי בחסרי האנזים G6PD הוא אנמיה המוליטית, בדרך כלל חולפת, עם היפרבילירובינמיה בלתי ישירה.

הגורמים להמוליזה בחוסר האנזים G6PD הם שונים: אכילת פול, מתן תרופות מסוימות, מצבי דחק, בעיקר מחלות חום ומחלות זיהומיות.

מסקנות הוועדה מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף להבטחת איכות 1122 –

תרופות האסורות בחולים חסרי האנזים G6PD :

1. Methylene Blue
2. Nitrofurantoin
3. Phenazopyridine (או Sedural)
4. Primaquine
5. Dapsone
6. Rasburicase
7. Toulidine Blue

תרופות האסורות לשימוש בחולים חסרי האנזים G6PD אך אינן נמצאות בשימוש קליני בישראל:

1. Acetanilid
2. Phenylhydrazine
3. Niridazole
4. Sulfapyridine

ויטמין C נכלל בהמלצות הועדה במסגרת תרופות שבעבר נחשבו לא בטוחות לשימוש אך בעקבות סקירת הספרות הוצאו מן הרשימה וכעת ניתן להשתמש במינון רגיל גם בחולים חסרי האנזים G6PD:

ויטמין C (או Ascorbic Acid) גורם לירידה של רמות ה-GSH בכדוריות אדומות חסרות G6PD, ובעל השפעה מחמצנת על המוגלובין וחלבונים אחרים. דיווחים קיימים על המוליזה בחסרי G6PD בעקבות מינונים גבוהים של ויטמין סי (Mega Dosing), אולם במינונים תרפויטיים אין סכנה במתן ויטמין C לחסרי G6PD. במחקרים מעבדתיים נצפתה השפעה על אורך כדוריות הדם האדומות רק במינונים הגבוהים פי מאה מהמינון הטיפולי המקובל.

מסמכים נלווים:

1. המלצות ההסתדרות הרפואית
2. נייר עמדה פרמקולוגית קלינית

קישורים להמשך קריאה:

1. G6PD deficiency
2. Hemolytic jaundice induced by pharmacological dose ascorbic acid in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: A case report
3. Medications and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: an evidence-based review
4. טיפול תרופתי בחסרי האנזים G6PD – הנחיה קלינית